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Caso clínico - noviembre de 2017

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Caso Clínico Congreso Nacional de Medicina Interna


  • Hombre de 41 años, Arquitecto.
  • Vive con su esposa (hogar e hijo de 14 años).
  • Producto de un hogar de padre constructor y madre dedicada al hogar sin antecedentes de importancia.
  • Buenas relaciones interpersonales.

Antecedente de enfermedad acido péptica, reflujo gastro-esofágico en tratamiento médico.

Consulta por cuadro de Seis meses de evolución de perdida de interés por actividades que usualmente le generaban placer (viajar a su finca, equitación, programas de computador, departir con sus amigos), astenia, pérdida de la libido, ánimo triste, dificultad para el mantenimiento del sueño (múltiples despertares durante la noche).

Desde hace tres meses llanto fácil, ideas de minusvalía desencadenadas por pérdida de destreza con los juegos de computador y dificultad para mantener concentración en su trabajo (demora en hacer proyectos).



Revisión por Sistemas

Tres meses de evolución de cefalea global tipo peso de leve a moderada intensidad

Examen Físico

Hemodinámicamente estable, sin fiebre, sin dificultad respiratoria, IMC 27, no hallazgos positivos y examen neurológico, discreta bradipsiquia, ánimo triste, tendencia al mutismo, MMSE 29/30, sin signos de focalización.


1. ¿CUÁL SERÍA EL DIAGNÓSTICO INICIAL?

Se solicitan los siguientes exámenes, encontrándose:

Hemograma, TSH, Vitamina B12, Ácido Fólico, RPR los cuales son NORMALES
RM cerebral simple:




Valoración por psiquiatría el cual diagnostica: Trastorno del afecto tipo depresión mayor

Tratamiento inicial:

  • Psicoterapia
  • Fluoxetina 20 mg en la mañana
  • Clonazepam 0.5 mg en la noche

Evolución:

Adherencia irregular a los medicamentos ¿somnolencia excesiva por el clonazepam¿, mala relación con el psicoterapeuta, varios días de incapacidad al trabajo ¿proyectos aplazados¿, problemas familiares ¿mi esposa no me comprende¿, Pérdida de interés ¿ya no juega XBOX¿, ¿ya no alcanzo mi record¿, olvidos frecuentes ¿se me olvido pagar los recibos y cobrar cheques¿, cambios en el cuidado personal ¿no se afeita y a veces no se cambia la ropa¿ inicia hábito alcohólico ¿llega tarde a la casa¿

Segundo control por psiquiatría (tres meses después):

  • Cambia fluoxetina por Venlafaxina
  • Se insiste en psicoterapia
  • Terapia de pareja
  • Incapacidad laboral no interrumpida

Evolución:

Mala adherencia, cambio de hábitos alimenticios, mayor dificultad en la conciliación del sueño, episodios de euforia, irritabilidad.

Pérdida de peso 10 kg en seis meses, episodios gripales ¿a repetición¿, tercera valoración por psiquiatría ocho meses después, se cambia clonazepam por alprazolam, se adiciona haloperidol 2mg dos gotas en la mañana y dos gotas en la noche.

Dos meses después presenta temblor lentitud en los movimientos, un episodio de inquietud y agitación psicomotora por lo cual ingresó por urgencias.

Valoración en urgencias:

  • TA 110/60
  • FC 96 por minuto
  • Febril
  • FR 25
  • Saturación oxígeno al aire 85%
  • Cabeza y cuello hiperemia conjuntival y palidez mucocutánea
  • Mucosa oral seca
  • Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha
  • Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
  • Abdomen blando depresible no doloroso
  • Hígado palpable 3 cms, por debajo de reborde costal
  • Bazo palpable
  • Hipotrofia de extremidades

Examen neurológico:

  • Apertura ocular espontánea
  • Agitado
  • Emite lenguaje fluente
  • Obedece escasas ordenes
  • Sin signos de focalización motora sensitiva
  • Sin signos meníngeos

2. ¿CON ESTOS HALLAZGOS CLÍNICOS CUÁL SERÍA EL DIAGNÓSTICO?

Se indica el siguiente plan de manejo:

  • Líquidos endovenosos
  • Oxigeno
  • Se solicita hemograma, VSG, RX tórax, gases arteriales, electrolitos, glicemia, función hepato renal
  • RX tórax:
  • RMI
  • Diazepam 5 mg IV
  • Haloperidol 5 mg IV

Interpretación de resultados

  • Hemograma con leucocitosis
  • Gasometría arterial: Acidosis respiratoria
  • VSG 41
  • Leve elevación de enzimas hepáticas y nitrogenados
  • Rx tórax:
  • RSNM Cerebral

3. ¿QUÉ OTROS EXÁMENES SOLICITARÍA Y CUÁL SERÍA EL PASO A SEGUIR CON ESTE PACIENTE?

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